第六十号の六様式(第十条の十五の六関係)(A4)
構造計算適合判定資格者死亡届出書
　下記の者は、　　　年　月　日死亡いたしましたので、建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62の規定により届け出ます。
　　年　　月　　日　
　地方整備局長
　北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　
住所　　　　　　　
相続人氏名　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　
記
 　ふりがな
1　氏名
2　生年月日
3　本籍地
4　登録番号
5　登録年月日
備考　戸籍謄本又は戸籍抄本を添付すること。