第六十号の七様式(第十条の十五の六関係)(A4)
　	建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62第2号に係る届出書	　	
(第77条の66第2項において準用する第77条の59第2号関係)　　　
　私はこのたび、拘禁刑以上の刑に処せられ、又は建築基準法令の規定若しくは建築士法の規定により刑に処せられたので、建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62の規定により、下記のとおり届け出ます。
　　年　　月　　日　
　地方整備局長
　北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　
届出者住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　
記

1	ふりがな
氏名	
2	生年月日	
3	性別	
4	本籍地	
5	登録番号	
6	登録年月日	
7	罪及び刑	
8	上記7に処せられた年月日