第六十号の八様式(第十条の十五の六関係)(A4)
　	建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62第2号に係る届出書	　	
(第77条の66第2項において準用する第77条の59第5号関係)　　　
　私はこのたび、建築士法第10条第1項の規定により建築士の免許を取り消されたので、建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62の規定により、下記のとおり届け出ます。
　　年　　月　　日　
　地方整備局長
　北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　
届出者住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　
記

1	ふりがな
氏名	
2	生年月日	
3	性別	
4	本籍地	
5	登録番号	
6	登録年月日	
7	取り消された建築士免許	
　　(1)　建築士免許の種別
　　(2)　登録番号
　　(3)　登録年月日
　　(4)　取消しの日