第六十号の十一様式(第十条の十五の六関係)(A4)
構造計算適合判定資格者登録消除申請書
　私はこのたび、構造計算適合判定資格者の登録を消除したいので、登録証を添えて下記のとおり申請します。
　　年　　月　　日　
　地方整備局長
　北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
記
　 ふりがな
1　氏名
2　生年月日
3　性別
4　本籍地
5　登録番号
6　登録年月日
7　消除理由