第六十号の十様式(第十条の十五の六関係)(A4)
　	建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62第3号に係る届出書	　	

　下記の者は、精神の機能の障害を有することにより認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態となつたので、建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62第3号の規定により届け出ます。
年　　月　　日
　地方整備局長
北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　　　
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　
記
　ふりがな
1　氏名
2　生年月日
3　本籍地
4　登録番号
5　登録年月日
備考　病名、障害の程度、病因、病後の経過、治癒の見込みその他参考となる所見を記載した医師の診断書を添付すること。