第六十号の九様式(第十条の十五の六関係)(A4)
　	建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62第2号に係る届出書	　	
(第77条の66第2項において準用する第77条の59第6号関係)　　
　私はこのたび、公務員で懲戒免職の処分を受けたので、建築基準法第77条の66第2項において準用する同法第77条の62の規定により、下記のとおり届け出ます。
　　年　　月　　日　
　地方整備局長
　北海道開発局長	殿	
〒　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
記
　	ふりがな	　	
1	氏名		
2	生年月日		
3	性別		
4	本籍地		
5	登録番号		
6	登録年月日		
7	懲戒免職の処分を受けた年月日